医療関係者向けリーフレット及びマグネットシート申込フォーム

男女共同参画局

下記の必要事項に御記入の上、「内容確認画面へ進む」ボタンをクリックし、申込をしてください。

注意事項
・上限以上の送付希望は受け付けておりません。なお、在庫には限りがありますので御要望にお応えできない場合もございます。何卒御了承ください。
・申込完了メールは届きませんので、画面をPDF形式で保存する、スクリーンショットを撮る等、各自で申込内容をお控えください。

必要事項を記入後、[内容確認画面へ進む]ボタンを押してください。

文字化けを防ぐため、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
使用された場合、一部特殊文字は規則に従い、自動的に置き換えて受信を行います。
あらかじめ御了承ください。（詳細は「置き換え規則について」を御覧ください。）

内容入力
確認
完了

送付先住所

郵便番号 ※半角数字・ハイフンありで入力してください。 ※必須
都道府県 ※必須
市区町村 ※必須
番地・建物名 ※必須
自治体・団体名 ※必須
御担当者名 ※必須
電話番号 ※必須
メールアドレス ※半角英数のみ ※必須

御希望の広報物と部数

（各20部～上限300部）

※３つ折り版リーフレットは申込受付を終了しました（6月30日）

・A4版リーフレット
・マグネットシート
その他、特記事項（あれば）

　　　　　　※送信された個人情報については、他の目的に使用することはございません。

※「入力内容をパソコンに保存する」は、スマートフォン端末、タブレット端末ではご利用頂けません。