「STEM Girls Ambassadors」による講演依頼フォーム

内閣府男女共同参画局推進課　理工チャレンジ事務局

必要事項を記入後、[内容確認画面へ進む]ボタンを押してください。

文字化けを防ぐため、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
使用された場合、一部特殊文字は規則に従い、自動的に置き換えて受信を行います。
あらかじめ御了承ください。（詳細は「置き換え規則について」を御覧ください。）

こちらは、「STEM Girls Ambassadors」による講演の新規依頼フォームです。
既に申込済の方は、メールにてご連絡ください。

〈申請者情報〉

※登録内容の確認等、STEM Girls Ambassadorsによる講演事業にのみ利用いたします。

申請団体名 ※必須	記載例）：○○県立○○高校、○○市男女共同参画課、○○区立○○中学校 ※ 正式名称を入力してください。
担当者役職 ※必須	記載例）：教頭、２年生学年主任、係長
担当者氏名（漢字） ※必須
担当者氏名（フリガナ） ※必須
電話番号 ※必須
Eメールアドレス ※必須

〈イベント情報〉

※　必ずしも希望を満たすことができるとは限りません。ご了承ください。

イベント名 ※必須	記載例）：（仮）理工系分野で活躍する先輩のキャリア形成について
希望する講師（第１希望） ※必須
希望する講師（第２希望） ※必須
希望する講師（第３希望） ※必須
期待する講演内容 ※必須
希望日時 ※必須	記載例）：8月○日（月）～○日（金）までの２週間、時刻は、13～16時を希望。 ※　希望日時は前広に複数候補日提示してください。
所要時間（質疑応答の時間を含む） ※必須
講演場所（会場名） ※必須
講演場所（住所） ※必須
オンライン開催可否 ※必須
参加者属性（すべてにチェックしてください。） ※必須	小学生低学年（１～３年生）小学生高学年（４～６年生）中学１年生中学２年生中学３年生高校１年生高校２年生高校３年生保護者教員その他
参加予定者数(総数) ※必須	※半角数字で記載してください。
参加予定者数(総数)に占める女性の割合 ※必須	記載例）：40% ※　概数で構いませんので、想定される割合を記載してください。 ※　半角数字＋半角％で記載してください。
広報の希望 ※必須
備考（特記事項がある場合は記載してください。）

※「入力内容をパソコンに保存する」は、スマートフォン端末、タブレット端末ではご利用頂けません。