啓発用ビデオ・ＤＶＤ貸出し申込みフォーム

男女共同参画局

このフォームは、啓発用ビデオ・ＤＶＤの連絡専用です。
以下より、ご希望のビデオ・ＤＶＤのタイトルの欄の必要本数、希望貸出期間などをご記入ください。

貸出準備に多少お時間をいただく場合もありますので、貸出開始希望日は余裕をもってご記入願います。
また、数少ない本数のビデオ・ＤＶＤで貸出業務を行っておりますので、使用後は速やかにご返送いただきますようお願いいたします。
（ご返送の際の郵送料はご負担をお願いします。）

※ビデオ・ＤＶＤの販売や配付は行っておりません。

必要事項を記入後、[内容確認画面へ進む]ボタンを押してください。

文字化けを防ぐため、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
使用された場合、一部特殊文字は規則に従い、自動的に置き換えて受信を行います。
あらかじめ御了承ください。（詳細は「置き換え規則について」を御覧ください。）

内容入力
確認
完了

お名前（企業・団体の場合は、ご担当者のお名前） ※必須
企業・団体名

連絡先

電話番号 ※必須	例：000-000-0000
メールアドレス ※在庫がない場合等にメールでご連絡を差し上げます。 ※必須
送付先住所 ※当局からＤＶＤ等を送付する際の宛先を、郵便番号からご記入ください。 ※必須

貸出し可能なビデオ・ＤＶＤのリスト
※貸出期間は、原則2週間以内でお願い致します。

１　21世紀はみんなが主役～男女共同参画社会基本法のあらまし（平成12年度、ＶＨＳビデオ）	本数　本期間　月　日～　月　日
２　地域こぞって子育てを！～薬丸裕英が聞く樋口先生の育児支援ガイド～（平成14年度、ＶＨＳビデオ）	本数　本期間　月　日～　月　日
３　cheer　up！チアップ！あなたを応援します！～いつでもどこでも誰でもチャレンジ～（平成15年度、ＶＨＳビデオ）	本数　本期間　月　日～　月　日
４　広がる未来！私が選ぶ～チャレンジする女性たち～（平成１６年度、ＤＶＤ）	本数　本期間　月　日～　月　日
５　（改訂版）根絶！夫からの暴力 ’０４～あなたは悩んでいませんか？（平成１６年度、ＶＨＳビデオ）	本数　本期間　月　日～　月　日
６　元気に再チャレンジ！～キラキラしている女性たち～（平成17年度、ＶＨＳビデオ）	本数　本期間　月　日～　月　日
７　ワーク・ライフ・バランス～働きがいのある職場と生き生きとした暮らし～（平成18年度、ＶＨＳビデオ又はＤＶＤ）	本数　本　（※VHSビデオとDVDのどちらをご希望かについても記入してください。）期間　月　日～　月　日
８　ワーク・ライフ・バランスを知っていますか？～働くオトコ達の声～（平成19年度、ＤＶＤ）	本数　本期間　月　日～　月　日
９　配偶者からの暴力の根絶をめざして～配偶者暴力防止法のしくみ～（平成20年度、ＤＶＤ）	本数　本期間　月　日～　月　日
10　人と人とのよりよい関係をつくるために～交際相手とのすてきな関係をつくっていくには（平成22年度、ＤＶＤ）	本数　本期間　月　日～　月　日
11　体験！発信！チャレンジ・ストーリー～まちづくりにかける元気な女性たち～」（平成17年度、ＤＶＤ）	本数　本期間　月　日～　月　日
12　夢へのパスポート～まちづくりにかける元気な女性たち～（平成18年度、ＤＶＤ）	本数　本期間　月　日～　月　日
13　明日への道しるべ～まちづくりにかける元気な女性たち～（平成19年度、ＤＶＤ）	本数　本期間　月　日～　月　日
14　女子差別撤廃条約～その理念の実現を目指して～（平成23年度　ＤＶＤ）	本数　本期間　月　日～　月　日
備考（※ご質問は、こちらにご記入ください。）

※「入力内容をパソコンに保存する」は、スマートフォン端末、タブレット端末ではご利用頂けません。